病历摘要1：患者女性28岁，劳累后心悸气短四年。半月来受凉后咳，黄痰，伴发热，多汗，乏力，稍事活动即感心慌气短，并出现双下肢水肿。查体：一般状况欠佳，T38.5℃，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底湿罗音，心界向两侧扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，心强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音，和3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，边钝，较压痛，脾未及，双下肢浮肿(+)。
化验：白细胞13600/mm3，分叶84％；
问题：

  <1>. 诊断及诊断依据

  <2>. 应做什么进一步检查

  <3>. 鉴别诊断

  <4>. 治疗原则
答案：

  <一> 诊断(共3分)

  1． 风湿性心脏瓣膜病(1分)

       二尖瓣狭窄及关闭不全(0.5分)

      心房纤颤(0.5分)

       心力衰竭，心功能Ⅲ级(0.5分)

  2． 肺炎(0.5分)

  <二>. 诊断依据(共3分)

  1． 风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全的诊断依据(1分)

  <1>. 年轻女性

  <2>. 心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级BSM

  2． 房颤的依据(0.5分)

  <1>. 心率120次/分

  <2>. 律绝对不齐，心音强弱不等

  3． 心力衰竭(1分)

  <1>. 劳累后心慌气短，双下肢浮肿

  <2>. 口唇紫绀，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，HR120次/分，P2亢进，双肺底水

      泡音，肝大双下肢水肿

  4． 肺炎(0.5分)

  <1>. 受凉后咳，黄痰，发热

  <2>. 发热，双肺有水泡音

  <三>. 鉴别诊断<共1分>

  1． 舒张期杂音的鉴别诊断(0.7分)

  <1>. 左房粘液瘤

  <2>. Austin-Flint杂音

  <3>. 二尖瓣相对狭窄

  2． 肺炎与SBE鉴别(0.3分)

  <四>. 进一步检查(共0.6分)

  1． X线胸片(0.2分)

  2． 尿检(常规)；蛋白；细胞

  3． UCG(0.2分)

  4． 血细胞；血沉

  5． 水电介质，酸碱平衡系统的生化检查(0.2分)

  <五>.治疗原则(共2.4分)

  1． 抗感染(0.6)

  2． 休息，低钠饮食，吸氧(0.6分)

  3． 强心：(西地兰→Digoxin)（0.6分）

  4． 利尿：(HCT或Lasix＋补钾)(0.6分)

病历摘要2：患者男性，64岁，高血压病史十余年。昨晚单位聚餐。今晨解大便时突然出现胸骨后剧痛，向左肩部放散，伴胸闷、大汗。含服硝酸甘油2次，每次2片，症状持续一小时余不缓解。查体：BP16/10.6kpa(120/80mmHg),神情，紫绀(－)，双肺(－)，心界稍向左下扩大，心率80次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，向胸骨左缘方向传导。心电图：V3－V5ST段抬高呈弓背向上，余导联T波平坦或倒置。

问题：

  1． 诊断

  2． 诊断依据

  3． 鉴别诊断

  4． 治疗原则

答案：

  1． 诊断：(共3分)

  冠心病(1分)

  急性前壁心肌梗塞(0.5分)

  乳头肌功能不全？(0.5分)

  高血压病Ⅲ期(1.0分)

  2． 依据：(3分)

  （1）.冠心病，急性前壁心梗：(2分)

  ①大便用力后出现胸骨后剧痛，向肩部放散，时间长，含服硝酸甘油无效

  ②心电图：ST V3－V5弓背向上抬高。

  (2).乳头肌功能不全：为急性心梗并发症，心尖部可闻3/级收缩期吹风样杂音，

     考虑此可能(0.5分)

  (3). 高血压病Ⅲ期:

  ① 高血压病史10余年

  ② 心界向左扩大

  ③ 心肌梗塞(0.5分)

  3 . 鉴别诊断(共1分)

  ① 心绞痛(0.2分)

  ② 急性心包炎(0.2分)

  ③ 急性肺动脉栓塞(0.2分)

  ④急腹症：(急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔等)(0.2分)

  ⑤  主动脉夹层动脉瘤(0.2分)

  4． 治疗原则：(共3分)

  ① 心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧(0.5分)

  ② 解除疼痛：度冷丁或吗啡，硝酸甘油(0.5分)

  ③ 静滴极化液(0.5分)

  ④溶栓疗法：通过静脉或心导管注入链激酶或尿激酶(0.5分)

  ⑤对症：镇静，通便(0.5分)

  ⑥注意心律失常，休克及心衰的发生和处理(0.5分)