社区卫生服务中心收支两条线管理参考方案
复旦大学公共政策学院   梁 鸿
完善运行机制是维护社区卫生服务公益性质的必要条件。为进一步贯彻《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发【2006】10号，以下简称《指导意见》），落实2007年国务院《政府工作报告》有关要求，在全国各地全面加快建设社区卫生服务体系的同时，积极探索健全维护社区卫生服务公益性质的有效运行机制，更切实地保障群众享有安全、有效、便捷、经济的社区公共卫生和基本医疗服务的公民权利，探索建立基本卫生保健制度，深化医药卫生体制改革。在总结上海长宁区和杭州下城区等地区经验基础上，通过理论总结与分析，特研究和制定社区卫生服务机构筹资与收支两条线管理指导方案，为在全国更多城市扩大和深化改革试点工作提供指导。
一、指导思想
坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领社区卫生服务的改革与发展，探索建立与中国社会经济发展水平相适应，具有中国特色的社区卫生服务公益性的运行机制，构建以社区卫生服务为基础城市新型医疗卫生服务体系，进一步促进“二个网底”的形成。切实解决群众看病问题，提高居民基本医疗卫生服务的公平性和可及性，促进和保障居民健康。
二、实施原则
1、以人为本
强化社区卫生服务的基本公共卫生和基本医疗服务动能与落实，确保群众享有卫生服务公平和可及性，不断满足群众日益增长的医疗卫生服务需求。
2、政府主导
加强社区卫生服务收支两条线的组织和领导，强化社区卫生服务的公益性，确保社区卫生服务机构的可持续发展。
3、均衡适度
因地制宜，根据各试点区的社会经济发展的实际状况，以及公共财政的可承受能力，制定本辖区社区卫生服务公共补偿标准，社区卫生服务减免和社区卫生服务人力成本等。
4、同利同行
要充分考虑社区卫生服务改革与发展的社会利益、社区卫生服务机构人员利益和社区居民的利益，有效均衡和统筹三方利益，形成共同的利益导向机制。
5、公平效率
要在保障居民公平享有基本医疗卫生保健的前提下，努力增进社区卫生服务效率。
三、实施目标
1、切断社区卫生服务机构和人员的不合理的趋利行为。
2、建立以公益性为核心的社区卫生服务新型运行机制。
3、深化社区卫生服务功能。落实“二个网底”,切实解决群众的看病问题。
4、推进以社区卫生服务为基础的城市新型医疗卫生服务体系的建立。
四、总体框架
（一）组织机构
在区卫生局下，建立社区卫生服务管理中心，统筹负责本辖区的社区卫生服务中心的管理；各社区卫生服务中心主任为管理中心派出的委托管理者。组织管理模式创新是社区卫生服务收支两条线改革的核心之一。需要建立起符合强化社区卫生服务公益性的战略目标的新型战略管理框架。从而达到区域内社区卫生服务统筹管理和均衡发展，达到各层级管理者的利益目标向着社区卫生服务公益性聚焦，形成委托者与代理者的目标一致，行为一致。减少政策效能的管理层级递减与损耗，避免“上有政策，下有对策”状况，做到“政令畅通，执行高效”。
建立以管理效率为核心的分类管理模式。避免因社区卫生服务多方参与，而可能形成的 “多头”管理的格局，建立分工协作的分类管理体制，即政府的责任管理、卫生局的行业管理、社区卫生服务管理中心的事务管理和社区的社会监督管理。政府责任管理主要是提出工作目标和要求，并提供社区卫生服务发展的政策和财政的保障。卫生局行业管理主要是根据政府要求，制定规划，组织实施，评估考核，调整完善。管理中心事务管理主要是根据卫生部门要求，为社区卫生服务中心提供管理服务，督促和考核社区卫生服务中心工作，并提供决策依据。社区社会监督管理主要是社区卫生服务的社区参与的组织协调，动员宣传，以及对社区卫生服务进行居民评议和社会监督。
（二）资金专户的设置
区财政设立社区卫生服务业务收支两条线管理资金专户，用于管理社区卫生服务中心业务收入上交款、弥补成本款；区社区卫生管理中心设立业务收支两条线专户，用于管理财政下拨的预防保健经费等社区公共卫生经费以及社区卫生服务中心业务收入上交款、拨付社区卫生服务中心成本款。
分类基金专户的设立是实施社区卫生服务收支两条线的核心之二。在区财政设立收支两条线管理资金专户的主要作用，一是落实政府在强化和提高社区卫生服务公益性的主体责任，二是从根本上建立起社区卫生服务公益性的机制，切断社区卫生服务机构的趋利行为。三是“管好”社区卫生服务发展的各项资金的使用。
在区社区卫生管理中心设立业务收支两条线专户的主要作用，一是为了区域内社区卫生服务中心的统筹管理和均衡发展，从而更好地体现社区卫生服务公益性，提高社区卫生服务的可及性和公平性。二是为了“用好”社区卫生服务发展的各项基金，不断提高社区卫生服务质量和服务效率，实现社区卫生服务的可持续发展。
（三）管理制度
区社区卫生管理中心、各社区卫生服务中心应当根据各自职能和内部管理的需要，在原有的管理制度的基础上，建立健全业务收支两条线的内部管理制度。
1、业务收支两条线内部管理制度建设的原则
区社区卫生管理中心、各社区卫生服务中心制定业务收支两条线内部管理制度应当遵循以下原则：
（1）应当执行法律、法规和国家统一的财务会计制度；
（2）应当符合区卫生局制定的有关实施办法和实施细则的规定；
（3）应当体现各自业务管理的特点和要求；
（4）应当全面规范本单位的各项会计工作，建立健全会计基础，保证收支两条线管理工作的有序进行；
（5）应当科学、合理，便于操作和执行；
（6）应当定期检查执行情况；
（7）应当根据管理需要和执行中的问题不断完善。
2、业务收支两条线内部管理体系的建设
区社区卫生管理中心、各社区卫生服务中心应当建立健全业务收支两条线管理内部管理体系，明确区社区卫生服务管理中心与各社区卫生服务中心的关系。主要内容包括：单位领导、财务主管对业务收支两条线工作的领导职责和监督职能；会计核算部门及其机构负责人、会计主管人员的职责、权限；会计核算的组织形式等。
3、业务收支两条线内部账务处理程序制度的建设
区社区卫生管理中心、各社区卫生服务中心应当在实施细则所规定的核算内容的前提下建立健全业务收支两条线账务处理程序制度。主要内容包括：会计科目及其明细科目的设置和使用；会计凭证的格式、审核要求和传递程序；业务收支两条线会计核算方法；业务收支两条线账簿的设置；编制收支两条线报表的种类和要求；收支两条线指标体系。
4、业务收支两条线管理内部牵制制度的建设
社区卫生管理中心、各社区卫生服务中心应当建立健全业务收支两条线管理的内部牵制制度。主要内容包括：内部牵制制度的原则；组织分工；出纳岗位的职责和限制条件；相关岗位的职责和权限。
5、业务收支两条线内部管理稽核制度的建设
社区卫生管理中心、各社区卫生服务中心应当建立健全业务收支两条线内部管理稽核制度。主要内容包括：稽核工作的组织形式和具体分工；稽核工作的职责、权限；审核凭证和复核账簿、报表的方法。
6、业务收支两条线内部分析制度的建设
社区卫生管理中心、各社区卫生服务中心应当建立健全业务收支两条线内部分析制度。主要内容包括：内部分析的主要内容；内部分析的基本要求和组织程序；内部分析的具体方法；内部分析报告的编写要求。
（四）运行模式
将社区卫生服务中心一切业务收支活动纳入全面预算管理，实行预算内外资金集中统一的管理模式，对其日常使用经费实行资金统筹，其承担的公共卫生服务、基本医疗服务、重大项目建设等应当由政府财政经费、上缴的业务收支两条线资金其及结余资金等予以统筹。
社区卫生服务中心实行预算内外资金集中统一的管理模式，其一切业务收支活动纳入全面预算管理，也是社区卫生服务中心的总预算，主要包括医疗收支预算、药品收支预算、预防保健等社区公共卫生服务经费收支预算、医保偿付基本医疗服务资金收支预算。
1、社区卫生服务中心实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，在区财政局和区社区卫生服务管理中心分别设立专户，加强社区卫生服务中心业务收支两条线资金的管理。
2、建立社区卫生服务机构规范合理的业务收支两条线运行机制，将政府投入的预防保健经费纳入收支两条线管理，从机制上保证社区公共卫生服务所需经费。
3、政府投入的预防保健等社区公共卫生经费实行专项经费管理办法，经费的使用遵循以下三个原则：
（1）公平公益原则。进一步探索扩展社区公共卫生服务人群，全面覆盖区域内的常住人口，在财力允许的条件下，逐步扩大到对流动人群的公共卫生管理；
（2）稳步发展原则。随着社会经济的发展和政府对社区公共卫生经费投入的增加，稳步拓展必须的社区公共卫生服务项目，适应社会公共卫生需求；
（3）效率效益原则。将有限的公共卫生资金以项目形式用于公共卫生服务的关键领域，加强对脆弱人群、常见疾病和重点危害因素的干预，确保经费使用的效率和效能。
4、做到三个结合：
一是经费分配采取常规工作与项目性工作相结合；
二是经费管理采取预算管理与项目管理相结合；
三是经费核拨以工作数量和质量相结合的考核标准为依据。
5、加强成本核算，严格控制和确定社区卫生服务的总成本。社区卫生服务总成本，可按人力资源成本（可分配总额、人员培训等）、管理和运行成本（水、电、房屋、设备更新维修等）和业务成本（包括药品、材料等）。也可按社区卫生服务类型分类，分为医疗成本核算、药品成本核算、预防成本核算、保健成本核算、康复成本核算、计划生育技术指导成本核算、健康教育成本核算。
6、建立全科服务团队经济核算体系，根据全科团队的服务内容和相关要求，负责对其服务数量、质量进行考核并进行核算。
（五）资金管理
1、公共卫生经费的管理
预防保健等社区公共卫生经费，由财政按照社区公共卫生经费年度预算计划拨付到社区卫生管理中心。社区卫生管理中心根据社区公共卫生服务的目标、任务以及预防保健等公共卫生服务经费使用指导意见的要求，并结合社区卫生服务中心公共卫生服务数量、质量、群众满意度等考核评估情况进行拨付。社区卫生服务中心开展社区公共卫生服务工作应做到保证质量、厉行节约和提高效率，确保社区公共卫生任务的全面完成，使有限的公共卫生经费发挥最大的效用。
2、业务收入资金的上交
社区卫生服务中心应当每月将其业务收入全额上交到社区卫生管理中心专户，并注明医疗收入、药品收入等业务收入，同时报送有关报表和说明。社区卫生管理中心应每月将各社区卫生服务中心上交款进行汇总后及时上交到财政专户，并注明医疗收入、药品收入等业务收入，同时报送有关报表和说明。
3、服务成本资金的下拨
（1）开展社区公共卫生服务和基本医疗服务的经费，主要按照各自所承担的社区公共卫生服务和基本医疗服务的工作量及标准成本量拨付。
人员经费实行总量调控，社区卫生管理中心应根据区卫生局人事部门核定的标准，结合各社区卫生服务中心承担的公共卫生和基本医疗目标任务的数量、质量和社区居民的满意度，确定可分配总量。
● 根据合理、必需原则，区卫生局按照各社区卫生服务中心提供的公共卫生服务和基本医疗服务量，探索采取定额管理、社会平均成本、标准成本等形式，合理确定其公用经费。
● 积极探索区域社区卫生服务药品统一采购集中支付办法，杜绝采购过程中的不规范行为，切实降低群众就医的经济负担。
（2）集中上交的业务收入资金的使用，社区卫生管理中心应当按照规定的编制要求编报年度预算，并按规定程序予以审核确定，按月及时编制核拨成本资金的申请表，报送卫生主管部门审核，财政部门复审后，及时将审定成本划拨至社区卫生管理中心，再由社区卫生管理中心向有关社区卫生服务中心拨付。药品实行统一采购，并实施集中支付，财政专户按实际采购成本及时支付供应商。
4、重大项目经费的管理
社区卫生服务中心的大型设备、信息化建设、房屋改扩建等重大项目支出实行项目管理，要按照区域卫生规划及机构的功能进行立项论证，加强科学管理。对符合区域规划并经规定程序审批的社区卫生服务中心基本建设，由财政或财政性资金予以保障。根据用款进度或项目完成情况拨付，并实行专项经费管理。
5、一般项目经费的管理
社区卫生服务中心必须的医疗服